病案管理工作總結(jié)推薦。

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病案管理工作總結(jié) 篇1

一年來，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，信息科全體工作人員認(rèn)真履行職責(zé)，恪盡職守，扎扎實(shí)實(shí)地開展各項(xiàng)工作，出色完成領(lǐng)導(dǎo)分配的各項(xiàng)任務(wù)，經(jīng)過信息科人員的共同努力，我們醫(yī)院信息化建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展，全院網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行平穩(wěn)，系統(tǒng)管理軟件逐步完善，信息科取得了可喜的工作成績(jī)?？偨Y(jié)今年來的工作匯報(bào)如下：

一、工作完成情況

（一）醫(yī)院信息化，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

積極學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步確定了“以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)”的思想。

（1）、做好“新農(nóng)合”網(wǎng)絡(luò)各項(xiàng)配套工作，提高實(shí)時(shí)報(bào)銷的工作效率；

（2）為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需要，6月份我院信息科與江門市信息產(chǎn)業(yè)局聯(lián)系，加快設(shè)立醫(yī)院網(wǎng)站，預(yù)計(jì)11份正式開通，醫(yī)院網(wǎng)站的建成，不僅提升醫(yī)院竟?fàn)幜Γ矠槲以簩?duì)外宣傳及醫(yī)患之間的溝通建立了良好的平臺(tái)。

（二）、逐步實(shí)施信息化管理，提高就醫(yī)環(huán)境。

（1）8月份信息科組織中層干部到兄弟單位參觀學(xué)習(xí)，了解該院信息化管理實(shí)施情況。聯(lián)系xxx公司舉辦兩期醫(yī)療系統(tǒng)操作培訓(xùn)班，對(duì)我院的醫(yī)生、護(hù)士、收費(fèi)以及有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，目前門診收費(fèi)系統(tǒng)已開展運(yùn)行近二個(gè)月，門診收費(fèi)運(yùn)行平穩(wěn)，系統(tǒng)平穩(wěn)過渡。

（2）為了加快與全市信息化接軌，9月份聯(lián)系電信部門進(jìn)行光纖鋪設(shè)；

（3）聯(lián)系有資質(zhì)的電腦公司進(jìn)行全院線路重新鋪設(shè)，7日內(nèi)鋪設(shè)完成，檢測(cè)正常后已投入使用。

（三）利用媒體的宣傳，提高醫(yī)院的知名度

1、媒體宣傳：定期或不定期聯(lián)系鎮(zhèn)廣播電視站進(jìn)行電視廣播，3月份播放EV71病毒的防治；5月份播放“白內(nèi)障無障礙區(qū)”義診活動(dòng)；9月份播放急性出血性結(jié)膜炎防治等。

2、電子宣傳欄：通過門診行廊安裝大型的LCD屏，定期播放就診信息、收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、疾病流行時(shí)的防病知識(shí)等，以及在門診顯眼的位置安裝就診指南、防病治病知識(shí)宣傳欄等，提高了患者及其家屬對(duì)疾病的預(yù)防和治療認(rèn)識(shí)。

二、信息科存在問題及努力方向

（一）信息科是新立科室，制度尚未完善；制訂信息科工作制度、制訂電腦設(shè)備的保養(yǎng)及維護(hù)細(xì)則等。

（二）新系統(tǒng)升級(jí)期間住院、藥庫等系統(tǒng)尚未完善：抓緊聯(lián)系安易公司，確保系統(tǒng)順利過渡。

（三）中心機(jī)房的改造：聯(lián)系有資質(zhì)的工程公司對(duì)機(jī)房改造，做到防塵、防火、防雷及防靜電等。

（四）醫(yī)生工作站尚未開通：公開招標(biāo)進(jìn)行電腦設(shè)備購置，硬件配套立即開展。

今后我們一定要更加嚴(yán)格地要求自己，團(tuán)結(jié)互助，確保后方的穩(wěn)定，全心全意服務(wù)第一線，不斷檢查自身存在的不足，認(rèn)真學(xué)習(xí)文化知識(shí)，不斷提高技術(shù)水平，做到吃苦在前，享受在后，無私奉獻(xiàn)，為我院信息化建設(shè)做出自己的貢獻(xiàn)。

病案管理工作總結(jié) 篇2

病案管理工作總結(jié)

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，病案管理工作也越來越重要。病案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床工作的重要組成部分，它能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供病人的詳細(xì)病史、病情、治療方案等信息，以及為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)部門提供分類統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量控制、效益分析等方面的依據(jù)。因此，良好的病案管理工作對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和人民群眾的健康至關(guān)重要。

一、 病案管理工作的現(xiàn)狀

病案管理工作在我國(guó)的開展尚處于初級(jí)階段。目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的是手工記錄病歷的方式，并且常常出現(xiàn)漏寫、錯(cuò)寫、草草了事、不規(guī)范等情況。另外，由于醫(yī)生工作繁忙，對(duì)病歷的記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，使病案管理工作存在諸多不足。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范的要求和標(biāo)準(zhǔn)，不同科室的病歷格式不一致、內(nèi)容不同步，給病案管理帶來了一定的困難。在醫(yī)療保險(xiǎn)部門，由于缺乏完善的信息化系統(tǒng)，往往無法快速獲取病人的信息，浪費(fèi)時(shí)間和人力物力。

二、病案管理工作的目標(biāo)

病案管理工作的目標(biāo)是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和效益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，病案管理工作應(yīng)該具備以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：

1、規(guī)范性：要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照病歷記錄要求和規(guī)范填寫，保證病歷格式的一致性。

2、準(zhǔn)確性：確保病歷的內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，包括病史、癥狀、體征、處理措施和治療效果等。

3、追蹤性：及時(shí)對(duì)病人的流轉(zhuǎn)信息進(jìn)行跟蹤查詢，保證患者在醫(yī)療服務(wù)過程中的連貫性和完整性。

4、信息化：建立與醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)接的信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化收集、傳輸、分析和利用。

三、病案管理工作的重點(diǎn)

1、規(guī)范填寫病歷的格式和內(nèi)容

嚴(yán)格按照全國(guó)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的《病案管理規(guī)定》執(zhí)行，規(guī)范填寫病歷的格式和內(nèi)容。不同科室的病歷以及不同病種的病歷格式略有不同，但是都有共性的要求，如填寫姓名、性別、年齡等基本個(gè)人信息，詳細(xì)記錄癥狀、病史、體征、診斷、治療方案和治療效果等內(nèi)容，確保病歷的可讀性、可追溯性和可比性。

2、建立病歷管理制度

在醫(yī)院內(nèi)部建立病歷管理制度，明確病歷的記錄、收集、整理、存檔、賠償和利用等各項(xiàng)工作的具體要求和流程。其中，病歷的管理應(yīng)該牢固樹立保密意識(shí)，保護(hù)病人的隱私，確保病歷的安全不泄露。在醫(yī)院內(nèi)部培養(yǎng)一支專業(yè)規(guī)范、作風(fēng)牢靠的病歷管理團(tuán)隊(duì)，制定一套合理的病歷管理標(biāo)準(zhǔn)和程序。

3、建立和完善信息化系統(tǒng)

建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間的信息交互機(jī)制，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化采集、處理和分析。在病歷管理中實(shí)現(xiàn)電子化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化的管理方式，利用先進(jìn)的信息技術(shù)對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)部門的決策分析和管理評(píng)價(jià)。

4、開展病歷質(zhì)量控制和改進(jìn)

針對(duì)常見的病案錯(cuò)誤和失誤，建立病歷質(zhì)量控制制度。開展定期和不定期的病歷質(zhì)量審核，不斷發(fā)現(xiàn)和排除病歷中的錯(cuò)誤。及時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量問題進(jìn)行專業(yè)分析和處理，不斷完善病歷管理質(zhì)量。

四、病案管理工作中的問題和對(duì)策

在病案管理中，存在以下一些常見問題：

1、醫(yī)生的工作繁忙，病歷寫得不夠詳細(xì)規(guī)范。

對(duì)策：加強(qiáng)醫(yī)生的病歷寫作培訓(xùn)，提高其記錄病例的技巧。鼓勵(lì)醫(yī)生抽出一定時(shí)間記錄病歷，或者采取創(chuàng)新的方式，如口述病歷集中記錄等方式。

2、不同科室的病歷格式不一致、內(nèi)容不同步。

對(duì)策：加強(qiáng)部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，盡可能實(shí)現(xiàn)病歷格式和內(nèi)容的統(tǒng)一。

3、病歷管理人員的專業(yè)水平和服務(wù)態(tài)度不高。

對(duì)策：加強(qiáng)病歷管理人員的培訓(xùn)和考核，提高其專業(yè)水平和服務(wù)態(tài)度。建立嚴(yán)格的考核、激勵(lì)和處罰機(jī)制，形成壓力和激勵(lì)相結(jié)合的工作氛圍。

總之，良好的病案管理工作不僅能夠提升醫(yī)療質(zhì)量和效益，也能夠?yàn)榇蟊娞峁└玫尼t(yī)療服務(wù)。而實(shí)現(xiàn)病案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、電子化，需要全社會(huì)的共同努力，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病歷管理人員、醫(yī)保部門等各方協(xié)力推進(jìn)。只有這樣，才能夠使病案管理工作不斷邁上新臺(tái)階，為我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)作出更大貢獻(xiàn)。

病案管理工作總結(jié) 篇3

2017年病案室工作總結(jié)

2017年病案室在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，理清思路、明確任務(wù)，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，圓滿的完成了病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將病案室工作總結(jié)如下：

一、病案室的工作流程

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，完善病案室工作流程： (一)病歷存檔

1、上交病歷

a.根據(jù)醫(yī)院《病案管理制度》，各臨床科室負(fù)責(zé)病歷管理人員，每月5日前將上一個(gè)月整理好的出院患者病歷上交到病案室。

b.上交病歷的科室填寫一份《xxxxxxx醫(yī)院病歷歸檔登記表》，病案室工作人員與科室上交人員共同根據(jù)登記表核對(duì)病歷住院號(hào)及患者姓名，核對(duì)完畢后以病案室工作人員簽字為準(zhǔn)。

2、病歷登記

病案室工作人員將上交的病歷進(jìn)行《xxxxxxx醫(yī)院病歷登記表》依次登記，登記時(shí)核對(duì)患者住院號(hào)及姓名。

3、抽查病歷

病案室工作人員每月6日前根據(jù)醫(yī)務(wù)科《病案管理制

1 度》，抽取上一個(gè)月臨床科室每位主管醫(yī)生2份病歷，同時(shí)在電子系統(tǒng)上進(jìn)行病歷審核，做好《xxxxxxx醫(yī)院抽查登記表》登記后上交醫(yī)務(wù)科待查。

4、審核病歷

a.病案室工作人員將已上交登記好的病歷，按電子系統(tǒng)審核標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行審核，審核時(shí)，如發(fā)現(xiàn)不合格病歷，將不合格病歷進(jìn)行質(zhì)量問題登記，返回科室主管醫(yī)生處，要求醫(yī)生根據(jù)《病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行修改，修改后及時(shí)上報(bào)到病案室，病案室做好不合格病歷返回登記。

b.病案室工作人員將已返回的不合格病歷重新審核。

5、整理存檔

病案室工作人員將已審核過關(guān)的病歷，根據(jù)住院號(hào)順序排列整理，貼上住院號(hào)標(biāo)識(shí)，依年份按住院號(hào)順序?qū)⒉v存放。

(二)復(fù)印病歷

病案室工作人員在復(fù)印病歷時(shí)，嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印制度》來進(jìn)行復(fù)印。

1、復(fù)印申請(qǐng)

已出院患者找到原所在科室主管醫(yī)生，主管醫(yī)生根據(jù)出院患者本人自身情況所需處填寫“復(fù)印病歷（查閱）資料申請(qǐng)審批表”。

2、領(lǐng)導(dǎo)審核

2 出院患者將審批表上報(bào)到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)表內(nèi)容進(jìn)行審核、簽字蓋章，并電話通知病案室工作人員，電話中說明復(fù)印病歷患者住院號(hào)及姓名。

3、核對(duì)登記

病案室工作人員根據(jù)要求找到病歷，與復(fù)印病歷患者對(duì)接，拿到審批表時(shí)再次審核，審核無誤后作“復(fù)印病歷登記表”填寫。如審核過程中遇到問題，及時(shí)與醫(yī)務(wù)科主任反饋請(qǐng)示。

4、復(fù)印病歷 a.復(fù)印病歷人員要求

復(fù)印病歷患者需向病案室工作人員提供本人身份證原件或復(fù)印件，一是如系患者家屬，需提供患者身份證原件，來復(fù)印人員身份證原件或戶口冊(cè)；二是如復(fù)印病歷系保險(xiǎn)公司工作人員及委托人，需提供保險(xiǎn)公司工作證件，委托人證明；三是如復(fù)印病歷系律師及公安人員，需提供律師工作證件，公安人員證件。

b.病案室工作人員根據(jù)審批表要求內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，如有疑問，及時(shí)與主管醫(yī)生對(duì)接核對(duì)。復(fù)印時(shí)在原件上蓋“已復(fù)印”紅章，在復(fù)印件上蓋“XXXXXXX醫(yī)院病案室”紅章。

(三)病歷借閱

1、借閱申請(qǐng)

主管醫(yī)生及個(gè)人科研人員需向醫(yī)務(wù)科報(bào)明借閱事由，經(jīng)

3 醫(yī)務(wù)科相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意后電話通知病案室工作人員。

2、登記信息

病案室工作人員嚴(yán)格按照《xxxxxxxxx醫(yī)院病歷管理制度》要求，做好《xxxxxxxx醫(yī)院病歷借閱登記表》登記，（登記時(shí)注明：借閱病歷基本信息、借閱人、借閱事由、歸還日期）

3、按時(shí)核對(duì)

病案室工作人員嚴(yán)格按照《xxxxxxx醫(yī)院病歷管理制度》要求，每月對(duì)所借閱病歷進(jìn)行追查、完善登記。

二、病案室的管理工作

1、在工作中，切實(shí)做好病案庫的安全和對(duì)病案內(nèi)容的保密工作。保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案室2017年全年完成6451份病歷的收集、編碼、質(zhì)檢、歸檔上架等工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。

2、為了進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，與二病區(qū)副護(hù)士長(zhǎng)陳光娟共同完善《病歷上交登記表》，要求各臨床科室認(rèn)真填寫表格，歸檔時(shí)間不得延遲。從而保證了各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)，緩解了病歷上交多次核對(duì)的問題。

三、加強(qiáng)科室職能建設(shè)，做好服務(wù)

1、把被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為

4 中心”的服務(wù)理念，提供人性化病案復(fù)印服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量。

2、為職能科室（感染管理科、黨辦室、護(hù)理部、醫(yī)保科、質(zhì)控辦等）提供、查閱病案230份（次），為臨床醫(yī)、護(hù)提供病案80份（次）。

3、復(fù)印病案185份（次），復(fù)印病案資料和醫(yī)院各種文件材料共計(jì)1萬余張。

4、向臨床科室提供病歷所需表格58種，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展所需修改表格8種。及時(shí)補(bǔ)充表格數(shù)量，確?？剖也v相關(guān)工作的各項(xiàng)運(yùn)行。

四、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)

2017年4月積極申請(qǐng)到xxxxxxx醫(yī)院深入學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)，掌握疾病系統(tǒng)分類、分類的原則、各系統(tǒng)的疾病特征等，在操作中做到了快速、準(zhǔn)確，在疾病分類實(shí)際操作過程中能真正按照疾病病因、部位、臨床表現(xiàn)進(jìn)行正確的編碼分類，從而使相關(guān)工作得以順利地開展。

五、下一步打算

1、根據(jù)《云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室關(guān)于統(tǒng)一疾病分類編碼和手術(shù)與操作編碼的通知》文件要求，熟練掌握疾病編碼，完善病歷編碼，并做好完善記錄。

2、根據(jù)《創(chuàng)等復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)》文件，逐條按照文件要求完善病歷（案）質(zhì)量管理資料，并建立文件檔案。

3、嚴(yán)格按照國(guó)家病歷管理?xiàng)l例，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，完善病案管理制度。

4、在今后的工作中，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善病案室工作流程。

病案室將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料數(shù)字化管理方法，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的病案管理工作作出更大的努力！

病案室

2018年1月15日

醫(yī)院 慢病管理工作總結(jié)

醫(yī)院傳染病管理工作總結(jié)

社區(qū)醫(yī)生工作總結(jié) 慢病管理

檔案管理管理員工作總結(jié)

慢性病管理醫(yī)生年終工作總結(jié)

病案管理工作總結(jié) 篇4

病案管理科病案管理制度

病案管理科負(fù)責(zé)回收、保存與管理醫(yī)院全部出院病歷；受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)；按規(guī)定復(fù)印有關(guān)病歷資料；負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議病歷的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院3天內(nèi)，病案管理科負(fù)責(zé)將住院病歷回收到病案科，并及時(shí)對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查、整理、登記、編碼(包括疾病、手術(shù)、病理等)、首頁信息錄入等。

二、借閱制度:

1、門診復(fù)查借用住院病案者，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病案借條，和當(dāng)日掛號(hào)票一起交病人，到病案科借閱，病案科工作人員負(fù)責(zé)送、收病案。

2、再入院病人參閱原病案者，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。如需進(jìn)修醫(yī)師等來借取病案，請(qǐng)攜帶再入院病案首頁及本院醫(yī)師簽字蓋章的借條和本人進(jìn)修證到病案科辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。

3、科研病案借閱時(shí)，科主任或?qū)煹讲“缚铺顚懡栝喌怯洸⒑炞?，研究生帶科主任或?qū)熀炞纸钘l方可借閱。大批量借閱者分批提供，每日保證20份；20份以內(nèi)隨到隨閱。一律在病案科閱覽使用，嚴(yán)禁帶出。

4、下列情況可提供病案，必須憑科主任簽字借條，并三日內(nèi)送還: (1)醫(yī)療事故、糾紛病案討論。 (2)示教、尸解病案。 (3)教學(xué)、會(huì)診病歷討論。

5、未歸檔病案，概不外借。庫存病案資料為本院臨床醫(yī)教研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。借閱者不得修改病案內(nèi)容。

三、質(zhì)量控制制度:病案科人員有控制病歷質(zhì)量的責(zé)任，在工作中發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，應(yīng)向病歷質(zhì)量檢查人員或主管醫(yī)師及時(shí)提出。病案科質(zhì)量檢查人員負(fù)責(zé)檢查出院病歷的終末質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)有缺陷者，及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師到病案科檢查病案。每月將檢查結(jié)果匯總報(bào)醫(yī)務(wù)部。

四、復(fù)印制度:依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的規(guī)定受理、復(fù)印有關(guān)病案資料；驗(yàn)查申請(qǐng)人有關(guān)證明材料；登記備案。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后加蓋證明印記。(詳見《病案對(duì)外開放服務(wù)規(guī)定?)

五、封存拆封制度: 當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部和病案科，并有醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或近親屬同時(shí)到病案管理科，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，按以下程序進(jìn)行封存。

1、封存前，復(fù)制一份完整病歷。若患方要求復(fù)印者，復(fù)印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費(fèi)。

2、用醫(yī)院大號(hào)信封，封存原始病歷。 病案管理人員在信封正頁寫清住院號(hào)、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，病房醫(yī)護(hù)人員在下面簽字認(rèn)可封存內(nèi)容。病人或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。

3、封存病歷交病案科科長(zhǎng)保管。

4、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需行政值班人員在場(chǎng)并簽字。封存病歷行政值班人員暫時(shí)保管，過后交病案科保管。

5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時(shí)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院兩個(gè)月后的病歷，先按住院號(hào)排列次序，認(rèn)真核對(duì)病人姓名、住院號(hào)，確保無誤后加皮、上架、入庫、歸檔。

2、借閱抽調(diào)病案時(shí)，必須做到借閱登記、返還簽字。病案歸檔時(shí)要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、住院號(hào)，確保病案皮、病案和借閱登記三者準(zhǔn)確無誤后歸檔。

3、定期對(duì)病案進(jìn)行清查，仔細(xì)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

4、入庫病案概不外借，借閱者在閱讀區(qū)內(nèi)閱讀，愛護(hù)病案，不得拆散、涂改、撕毀和私自帶出病案庫房。

5、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴(yán)守病案資料保密制度。

病案管理工作總結(jié) 篇5

2012年度病案管理委員會(huì)工作總結(jié)

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo)，建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育，建立評(píng)估系統(tǒng)，并且定期評(píng)價(jià)工作結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)和反饋，以達(dá)到并促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平為目的。近年來，在上級(jí)主管部門的要求和指導(dǎo)下，結(jié)合我院具體情況，病案委員會(huì)制訂并實(shí)施了一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理措施，狠抓醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大提高。 2012年病案管理委員會(huì)主抓了以下工作：

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病歷管理制度，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，專人負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，保證質(zhì)量。根據(jù)《福建省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，對(duì)每位醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，及時(shí)整改。每月將問題以簡(jiǎn)報(bào)的形式反饋給科室、主管院長(zhǎng)。

2.建立以分管院長(zhǎng)為一級(jí)，病案質(zhì)控組為二級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為三級(jí)的質(zhì)量管理體系，層層嚴(yán)格把關(guān)。病案質(zhì)控人員定期或不定期抽查各病房運(yùn)行病歷及終末病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室及時(shí)改正。并把病案質(zhì)控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯(cuò)誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。

3.狠抓病案質(zhì)量不放松，利用各種會(huì)議進(jìn)行病案質(zhì)量教育，強(qiáng)化制度管理，獎(jiǎng)懲分明，新調(diào)入人員必須病歷書寫達(dá)標(biāo)，要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選 ，對(duì)住院醫(yī)生的病案進(jìn)行經(jīng)常性的督導(dǎo)和檢查，使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個(gè)較高的起點(diǎn)。

4. 病案室每月按時(shí)完成全院住院病歷的疾病上傳工作。月初及時(shí)對(duì)上月病歷進(jìn)行登記、整理、上架，保證病案資料的有序性、完整性及安全性。

5.嚴(yán)格病歷回收管理制度，對(duì)于逾期未交者及時(shí)催交，并列入當(dāng)月醫(yī)療考評(píng)，以保證出院病歷的完整性及安全性。

6.嚴(yán)格病歷復(fù)印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，精確認(rèn)識(shí)病案管理的重要作用 。

病案管理委員會(huì)

2012年12月26日

病案管理工作總結(jié) 篇6

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借閱制度

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案管理科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法” 機(jī)構(gòu)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可將病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數(shù)、限時(shí)外借。

4、病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，并應(yīng)按時(shí)歸還。

5、病案管理科工作人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

二、病案復(fù)印管理制度

1、可提出申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有： （1）患者本人或其委托代理人 （2）死亡患者近親屬或其代理人 （3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研時(shí)

2、病案管理科按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案管理科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案管理科工作人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場(chǎng)的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。

三、安全管理制度

1、病案管理科全體人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，病案管理科科長(zhǎng)為安全管理第一責(zé)任人。

2、嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，科室應(yīng)裝有防盜門、窗。

3、病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握現(xiàn)有消防器材的使用方法，并經(jīng)常維護(hù)保養(yǎng)。

4、電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。

5、病案管理科的排水管路須經(jīng)常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。

6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。

7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。

8、工作人員下班前須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關(guān)好門、窗才能離開。

四、存檔管理制度

1、在病案管理科科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊(cè)，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修正、計(jì)算機(jī)錄入后放入病案袋。

3、按住院號(hào)順序依次上架存檔。

4、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

5、依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、病案管理人員應(yīng)注意保護(hù)病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內(nèi)容。

3、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。

4、病案科負(fù)責(zé)全院病案的建立、供應(yīng)、收集、整理、歸檔、保管、復(fù)印、借閱、登記和疾病分類統(tǒng)計(jì)等工作。

5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發(fā)現(xiàn)病案資料不全，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)部門補(bǔ)齊。

6、病案科應(yīng)對(duì)出院病案首頁簽字完成情況進(jìn)行檢查，對(duì)未按時(shí)完成的病案，定期統(tǒng)計(jì)并向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。

7、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

8、病案質(zhì)控人員應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容檢查病案書寫質(zhì)量，對(duì)有缺陷病案應(yīng)及時(shí)反饋科室，限期整改。質(zhì)控人員應(yīng)按規(guī)定將診斷質(zhì)量、治療結(jié)果、手術(shù)質(zhì)量，每月總結(jié)后報(bào)醫(yī)務(wù)處。

9、為確保病案首頁錄入質(zhì)量，錄入人員應(yīng)做到: （1）熟悉病案首頁管理信息系統(tǒng)，掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)，熟練使用計(jì)算機(jī)。

（2）認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)錄入住院病案首頁信息。

（3）按系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)要求錄入數(shù)據(jù)，編碼要求準(zhǔn)確。疾病分類、手術(shù)操作分類應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類要求進(jìn)行編碼，必要時(shí)須翻看病歷或與主管醫(yī)生討論。

10、病案錄入人員要妥善保管好個(gè)人的登錄密碼，錄入工作結(jié)束要及時(shí)退出登錄界面，防治患者信息外泄。

11、病案庫房管理規(guī)范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經(jīng)病案科工作人員允許，任何人員不得進(jìn)入病案庫房。

（三）病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 申請(qǐng)人提出申請(qǐng)→提供有關(guān)證明材料→病案科復(fù)印→申請(qǐng)人繳費(fèi)→病案科蓋章

（三）由病案科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由病案科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案科復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

（四）病案管理規(guī)范與工作流程

一、住院病案管理規(guī)范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術(shù)分類編碼——計(jì)算機(jī)錄入出院病案信息——病歷質(zhì)控——病案裝袋——?dú)w檔——借閱

2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報(bào)告單；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管住院病歷。

病人住院期間，病案排列順序如下： 住院病案首頁

出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 住院病案或入院記錄 病程記錄

術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 手術(shù)同意書

植入性器材協(xié)議書 麻醉同意書

麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄單 手術(shù)記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)后病程錄

死亡病例討論記錄 病危 ? ICU檢測(cè)記錄單 會(huì)診單 委托書

醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書） 輸血同意書 特殊檢查同意書 特殊治療同意書 自費(fèi)藥品同意書 特殊治療同意書 一般護(hù)理記錄單 危重護(hù)理記錄單 病理報(bào)告單

影像（功能）檢查報(bào)告單 器械檢查報(bào)告單（貼紙）

血尿糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙）

生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙） 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 臨時(shí)醫(yī)囑單 體溫單

門診病歷（死亡患者）

3.住院期間各種檢查報(bào)告單，會(huì)診記錄單等須及時(shí)收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。

4.患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科治療時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二、住院病案資料管理工作操作規(guī)范 1.回收：

住院病案要求在患者出院后的3個(gè)工作日內(nèi)收回。 每日病區(qū)派專人將出院病案送病案管理科。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 住院病案首頁

出院（死亡）記錄 ? 24h內(nèi)出入院或入院死亡記錄 住院病案或入院記錄 病程記錄

術(shù)前小結(jié) ? 手術(shù)審批書 手術(shù)同意書

植入性器材協(xié)議書 麻醉同意書

麻醉前小結(jié) ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄單 手術(shù)記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)后病程錄

死亡病例討論記錄 病危 ? ICU檢測(cè)記錄單 會(huì)診單 委托書

醫(yī)患溝通備忘錄（協(xié)議書） 輸血同意書 特殊檢查同意書 特殊治療同意書 自費(fèi)藥品同意書 特殊治療同意書 一般護(hù)理記錄單 危重護(hù)理記錄單 病理報(bào)告單

影像（功能）檢查報(bào)告單 器械檢查報(bào)告單（貼紙）

血尿糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙）

生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（貼紙） 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 臨時(shí)醫(yī)囑單 體溫單

門診病歷（死亡患者）

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴(yán)格按照病案排列順序進(jìn)行排列，逐頁檢查姓名、病案號(hào)等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯(cuò)，立即通知床位醫(yī)師到病案管理科進(jìn)行增補(bǔ)。

4.裝訂及粘貼：

裝訂方法：

在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機(jī)釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書釘裝訂好。

在病案袋封面加蓋“病案號(hào)”和“姓名”。 登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統(tǒng)。

三、疾病分類、首頁入機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析操作規(guī)范 1.疾病分類

在進(jìn)行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項(xiàng)目的準(zhǔn)確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對(duì)出院診斷進(jìn)行疾病分類編碼。

編碼人員根據(jù)《國(guó)際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術(shù)及醫(yī)療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對(duì)出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。

對(duì)于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其床位醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。

2.入機(jī)

將首頁中各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。

維護(hù)病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。

（五）病案（病歷）封存、啟封制度

一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、投訴接待辦、醫(yī)務(wù)處，病歷已經(jīng)歸檔到病案室的，同時(shí)報(bào)請(qǐng)病案科協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)處，由保衛(wèi)處視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。

二、復(fù)印。封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場(chǎng)的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場(chǎng)3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)處安排人員護(hù)送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。

三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)院工作人員在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。

四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí)，患方應(yīng)表示同意，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場(chǎng)啟封，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

（六）住院病歷回收制度

一、認(rèn)真執(zhí)行《病案管理制度》，按時(shí)到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細(xì)核對(duì)住院號(hào)、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。

三、在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準(zhǔn)確查對(duì)回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對(duì)準(zhǔn)確為止。

五、對(duì)于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報(bào)主管科室給予經(jīng)濟(jì)處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時(shí)間較長(zhǎng)尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

（七）病歷保管制度

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。急診留觀病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行簽收。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科內(nèi)閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”等單位人員須持有效證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處同意書至病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時(shí)外借。

4、病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。

5、病案科管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。

七、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、可提出申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有： （1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人； （3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、“公檢法”機(jī)構(gòu)；

（4）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)。

2、病案科受理申請(qǐng)后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

3、病案科復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中得相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按規(guī)定可提供復(fù)印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案科管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。

5、發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場(chǎng)的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

6、復(fù)印或復(fù)制病案可以按規(guī)定收取工本費(fèi)。

7、出院日期在四年或者以上的病案需復(fù)印或者復(fù)制的，申請(qǐng)人提出申請(qǐng)后第二天到病案科復(fù)印或復(fù)制病案。

附：復(fù)印病案申請(qǐng)人為患者本人時(shí)必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時(shí)持有患者身份證和委托書、證明親屬關(guān)系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所另需持有效證件和介紹信。

（八）病案借閱使用范圍及期限的規(guī)定

一、使用范圍

1、科研、教學(xué)使用

2、醫(yī)療糾紛使用

3、職稱晉升使用

二、使用期限

1、科研、教學(xué)使用的應(yīng)在本次科研、教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)歸還病歷。

2、醫(yī)療糾紛使用的應(yīng)在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。

3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長(zhǎng)不超過4個(gè)月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。

二、涉及醫(yī)療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)病案科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借，轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

三、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)床位醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管。

四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。

五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。

六、病案科應(yīng)當(dāng)受理（出具相關(guān)證明）下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

（四）公安司法機(jī)關(guān)。

七、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章。

八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，應(yīng)及時(shí)向病案科負(fù)責(zé)人反饋上報(bào)，不允許出現(xiàn)空號(hào)病歷（有號(hào)無病歷）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。

（十）病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急預(yù)案

總則 第一條

為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，快速有效救援，減少損失，切實(shí)維護(hù)病案資料的實(shí)體安全，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。

第二條

本應(yīng)急預(yù)案適用的范圍為病案科及信息科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)部門。

第三條

應(yīng)急救援工作的原則是：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合，明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點(diǎn)保護(hù)病歷。

第四條

醫(yī)院成立病案保護(hù)及信息安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組），對(duì)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急工作實(shí)施統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理。

第五條

本預(yù)案的目標(biāo)為：在應(yīng)急的情況下，保護(hù)病案優(yōu)先，采取最有效行動(dòng)消除對(duì)病案資料的威脅；保護(hù)未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復(fù)病案材料的原貌。 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

成立醫(yī)院搶險(xiǎn)救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組(領(lǐng)導(dǎo)小組由病案管理委員會(huì)成員擔(dān)任)。 應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：

（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；

（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；

（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；

（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；

（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。

預(yù)防與預(yù)警

（一）提高警惕，強(qiáng)化病案保護(hù)及信息安全意識(shí)，始終把保護(hù)病案及信息安全突發(fā)事件預(yù)防作為病案科的中心環(huán)節(jié)和主要任務(wù)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行病案防護(hù)及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復(fù)印、保存工作，嚴(yán)格病案資料保密和信息安全。

（三）強(qiáng)化搶險(xiǎn)救災(zāi)的日常訓(xùn)練工作：所有人員均應(yīng)熟悉自己的搶險(xiǎn)崗位、職責(zé)、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責(zé)任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善搶險(xiǎn)救災(zāi)器材配置，保障后勤供給。消防器具應(yīng)每年檢查一次，保證消防通道暢通。

（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)到事前防范上來，樹立預(yù)防重于搶險(xiǎn)的思想。病案科管理人員應(yīng)對(duì)庫房安全情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位的檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時(shí)整改。

（六）建立健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制，工作時(shí)間內(nèi)自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng)報(bào)告，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生值班后，人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。

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