工傷不復(fù)查申請書（系列十三篇）。

在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書在生活中的使用越來越廣泛，在寫作上，申請書也具有一定的格式。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編收集整理的關(guān)于工傷申請書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷不復(fù)查申請書 篇1

申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現(xiàn)住xxxxxx

被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的.傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

工傷不復(fù)查申請書 篇2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：xx

性別：男

出生年月：xx年12月20日

工作單位：xxxxx有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：xxxx市xx區(qū)xx路xx號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。xx、xx拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

工傷不復(fù)查申請書 篇3

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項：

依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：

xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

申請人：xx

工傷不復(fù)查申請書 篇4

申 請 人 ：xxx，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的'相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30 x64）；

3、住院期間家人的護(hù)理費：2880元（45x64天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工

認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

申訴人：xxx

二0XX年二月二十日

工傷不復(fù)查申請書 篇5

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xx

在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷不復(fù)查申請書 篇6

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的`，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護(hù)理費、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工傷不復(fù)查申請書 篇7

申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

請求事項：xxx

申請人：XXX

20xx年xx月xx日

工傷不復(fù)查申請書 篇8

申請人：xx，性別xx，x年xx月xx日出生，民族xx，籍貫xx，住xx市xx街，是x公司職工。

被申請單位：x公司，地址：xxxx

法定代表人：xx任x職務(wù)

聯(lián)系電話：xxx

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：xxx

20xx年xx月xx日

工傷不復(fù)查申請書 篇9

申請人：

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人xx級傷殘賠償金xx元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xx級傷殘補(bǔ)助金xx元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費xx元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xx元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xx元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xx元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費xx元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xx元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xx瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護(hù)理費、誤工費、復(fù)查費總計xx元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費xx元；

11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。

事實與理由：

xx年xx月xx日xx分左右，員工xx在xx工作時，不慎xxxx當(dāng)天送入xxxx醫(yī)院進(jìn)行救治，xxxx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxxxx。xx年xx月xx日xx人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。xxxx年xx月xx日xx勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別xxxx。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向xx勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的.請求支持申請人的請求。

申請人（簽名）：xxxx

xx年xx月xx日

工傷不復(fù)查申請書 篇10

申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：xx

工傷不復(fù)查申請書 篇11

員工姓名：_________________

性別：_________________

民族：_________________

年齡：_________________

籍貫：________________________________

身份證號：_________________________________

個人工傷號：_________________;

企業(yè)工傷號：_________________;

事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

工傷不復(fù)查申請書 篇12

申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

1、頭皮裂傷。

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷不復(fù)查申請書 篇13

申請人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話：xxxx。

被申請人（受傷害職工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號碼：xx，是x有限公司x車間x崗位操作工，聯(lián)系電話xx。

請求事項

請求依法認(rèn)定被申請人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人xx是xx有限公司職工，于x月x日進(jìn)入公司，在x車間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向x省人力資源和社會保障廳對被申請人xx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xx

x月x日