醫(yī)院自查報告錦集七篇。

我們聽了一場關于“醫(yī)院自查報告”的演講讓我們思考了很多。通常來講，有付出就會有收獲，平常學習工作中。很多時候我們都需要去寫一份報告，將結(jié)果整理成報告對我們來說更便于閱讀和理解。經(jīng)過閱讀本頁你的認識會更加全面！

醫(yī)院自查報告 篇1

一、改善服務環(huán)境，提高患者滿意度

（一）落實門診自助設備及預約診療工作，醫(yī)院提供2臺自助掛號設備與4種方式的預約診療方式匯總?cè)缦拢?/p>

備注：20xx年6月增加了微信平臺預約。

總體來說20xx年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因主要是因醫(yī)院信息系統(tǒng)無法支持，導致醫(yī)護人員執(zhí)行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統(tǒng)（已投入改造），完善預約掛號排隊系統(tǒng)，以求達到平衡病人就高峰與低谷的診療習慣。

同時持續(xù)加強對預約掛號處及導診人員的各種能力的培訓，包括禮儀、對初次就診患者的分診能力等，努力建設一支業(yè)務精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成為我門診部的一項常抓不懈的工作。

再者就是創(chuàng)造良好的門診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫(yī)療服務的全過程。主動收集病人反饋意見，并及時改進，逐步完善醫(yī)院就診服務。

（二）逐步完成改善醫(yī)療服務行動計劃

20xx年，我院在持續(xù)完成醫(yī)療質(zhì)量與安全控制監(jiān)督的基礎上重開展了日間手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護理、信息推送、中醫(yī)醫(yī)療、人文關懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗結(jié)果查詢服務，開展遠程醫(yī)療，臨床路徑、職工互助、糾紛調(diào)解等方面。

以上各項都落實責任科室與責任人，并進行持續(xù)改進與監(jiān)督整改。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為

（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。

我院急診科運行多年，布局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開科，設置床位8張，能夠滿足晉南片區(qū)重癥監(jiān)護的需求，為晉南片區(qū)又多上了一重醫(yī)療安全保障。

在院前急救方面，xxxx市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫(yī)護人員一直堅守晉南片區(qū)的院前急診事業(yè)，20xx年根據(jù)院前急診工作需求，我院向上級部門備案申請再購置急診車2輛，擬采購救護車上用的除顫儀、急救包等應急設備，全力加大院前急診投入。

（二）細化臨床路徑執(zhí)行條件，結(jié)合醫(yī)保、新農(nóng)合單病。

種結(jié)算方式，推動臨床路徑落實。

20xx年配合醫(yī)保農(nóng)保先后推行單病種結(jié)算43種，執(zhí)行臨床路徑管理，便入組率相對較低，全院開展臨床路徑共14個學科49個病種，為醫(yī)護人員配備相關書籍，供他們學習，并貫徹落實?？偟膩碚f，年度路徑執(zhí)行率不夠理想，主要原因還是與醫(yī)院信息支持水平低關系比較大，手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對臨床醫(yī)生的執(zhí)行情況沒辦法監(jiān)督。

（三）推進醫(yī)院檢查結(jié)唱果互認工作

檢驗科互認項目包括（1）臨床生化12項、（2）臨床免疫5項、（3）臨床微生物：細菌分型、（4）臨床血液、體液及各類涂片細胞學檢查。我科參加省級臨床檢驗室間質(zhì)評，總計參加年度質(zhì)評次數(shù)為兩次，參評項目總數(shù)為81項，其中互認項目參加質(zhì)評數(shù)為36項，且年度除尿十項有3項沒有通過外其余全部質(zhì)評合格（由于上傳網(wǎng)絡填寫時疏忽導致結(jié)果出錯，并已對相關內(nèi)容進行質(zhì)量持續(xù)改進）。

暫不能網(wǎng)絡調(diào)閱外院檢查結(jié)果。

（四）完善病案管理

我院設有病案室，今年專職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛(wèi)生專業(yè)，1人為信息統(tǒng)計專業(yè)，且確定分管醫(yī)療的羅金泉書記負責分管病案室。

我院目前使用實達病案首頁系統(tǒng)，并可滿足5年病案首頁單項、或者復合項或者任意項的條件查詢。病案質(zhì)量則由醫(yī)務部設質(zhì)控小組，每個月由質(zhì)控小組專門做病案的相關質(zhì)量檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施；病案室林儉發(fā)同志為信息統(tǒng)計專業(yè)人員，并在上級醫(yī)療機構(gòu)培訓學習過病案疾病編碼的編碼分類，醫(yī)院病案首頁信息錄入基本符合保存規(guī)范。

（五）開展處方點評，建立藥物使用評價體系

我院藥劑科每月開展點評門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項點評中藥、輔助治療藥物。對點評結(jié)果通過書面形式反饋到各科室，落實整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進措施。

全院藥品網(wǎng)上采購率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開展培訓，且系統(tǒng)有提示；基本藥物銷售額大于40%。

醫(yī)院設有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會議，討論抗菌藥物使用與監(jiān)測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監(jiān)測抗菌藥物使用情況并成分析報告，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（六）加強醫(yī)用耗材、一次性使用無菌器械管理

20xx年7月后我院嚴格執(zhí)行省級高值醫(yī)用耗材集中陽光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領用、審批、報廢等制度，醫(yī)務科還組織了關于植入性醫(yī)療器械的培訓，對不良事件進行報告的人員與科室進行獎勵。

（七）規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，提升醫(yī)院感染管理信息化水平。

我院設有專職人員院感管理人員，按規(guī)范開展院感監(jiān)測計劃并記錄，定期通報總結(jié)、對異常數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測數(shù)據(jù)對照臨床進行追蹤和分析、定期督促整改；監(jiān)測內(nèi)容以文件形式反饋到臨床。

同時，我院也積極探索院感的信息系統(tǒng)支持，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)進行控制。落實手衛(wèi)生制度，重點患者有多重耐藥菌監(jiān)測并及時反饋，提出改進措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。

（八）加強輸血管理

醫(yī)院開展圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定，如成立輸血管理委員會監(jiān)督全院的輸血管理內(nèi)容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術(shù)的安全開展。通過建立環(huán)境監(jiān)測、儀器設備管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的`相關設備處于正常運行狀態(tài)，確保血液保護相關技術(shù)的開展。通過組織全院的輸血知識培訓，促進醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術(shù)并能積極開展輸血工作。

20xx年我院無開展自體輸血，無法達到自體輸血率達到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0。1%，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率；我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML，與上年度用血量相比為“零”增長。

我院目前未建立輸血信息管理系統(tǒng)，正處于籌備階段以及未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗科有血液庫存管理制度包括血液的預訂、接受核對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內(nèi)容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內(nèi)使用率為100%；用血的'發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整及庫存預警方案實施有效。

血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關冷鏈控制的標準和要求，做好冰箱溫濕度的及時監(jiān)控并配備冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)，確保血液制品的安全保存。

醫(yī)院自查報告 篇2

民營醫(yī)院自查報告

一、引言

作為一家民營醫(yī)院，我們始終致力于為社會提供優(yōu)質(zhì)、安全、貼心的醫(yī)療服務。為了更好地滿足患者的需求，提高醫(yī)療質(zhì)量，我們不斷自我審視，開展自查工作，在本報告中將對我們醫(yī)院在以下幾個方面進行詳細的自查和總結(jié)，并提出改進建議。

二、患者安全管理

1. 住院患者安全

我們重視住院患者的安全，在住院期間加強了患者的護理管理，并提供了詳細的住院須知和安全提示。我們檢查了住院患者的病歷記錄和醫(yī)囑執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)了個別醫(yī)務人員在記錄和執(zhí)行過程中存在疏忽和紕漏的情況。為此，我們將加強內(nèi)部培訓，提高醫(yī)務人員的責任心和工作效率。

2. 門診患者安全

我們進行了門診流程的全面自查，發(fā)現(xiàn)了一些問題。例如，患者等待時間較長，導致了患者的不滿和流失；醫(yī)務人員對患者資料的記錄不夠完善，存在一定的信息遺漏。在這方面，我們將進一步優(yōu)化流程，提高服務效率，并加強對醫(yī)務人員的培訓和監(jiān)督。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理

1. 診療過程管理

我們對診療過程進行了全面的自查，包括醫(yī)生的診斷準確性、醫(yī)療操作的規(guī)范性、藥物的使用安全等方面。發(fā)現(xiàn)其中一些醫(yī)生在診斷時存在模糊不清、用藥不合理等情況。我們將采取措施加強醫(yī)生的培訓，提高其臨床能力和專業(yè)水平。

2. 醫(yī)療設施與設備管理

我們對醫(yī)療設施和設備進行了全面的檢查，其中發(fā)現(xiàn)有些設備已經(jīng)超過了使用壽命或存在安全隱患。根據(jù)檢查結(jié)果，我們將進行設備的更新和維修，確保醫(yī)療設施的正常運行。

四、醫(yī)療服務質(zhì)量

1. 醫(yī)生溝通和患者關懷

我們對醫(yī)生的溝通能力和患者關懷進行了評估。發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)務人員在溝通時缺乏耐心和真誠，給患者帶來了不良的體驗。為此，我們將加強對醫(yī)務人員的溝通技巧培訓，提高其服務態(tài)度和親和力。

2. 護士和護理服務

我們通過抽樣調(diào)查評估了護士和護理服務的質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)一些護士在服務中存在態(tài)度不友好、護理不細致等問題。我們將加大對護士的培訓力度，提高其服務質(zhì)量，確?；颊叩玫絻?yōu)質(zhì)的護理服務。

五、改進建議

1. 建立完善的質(zhì)量管理體系

我們計劃建立一個完善的質(zhì)量管理體系，制定詳細的標準操作流程，并定期進行質(zhì)量審核和評估，以確保醫(yī)院的各項工作都按照規(guī)范進行。

2. 加強內(nèi)部培訓和監(jiān)督

我們將增加內(nèi)部培訓的頻次，提高醫(yī)務人員的專業(yè)素質(zhì)和服務態(tài)度。同時，將建立健全的監(jiān)督機制，對醫(yī)務人員的工作進行嚴格把關，提高整體醫(yī)療水平。

3. 加強與患者的溝通和關懷

我們將加強與患者的溝通和交流，聽取他們的需求和意見。在服務中更多地關心患者的心理和身體健康，提供個性化的服務，樹立良好的口碑。

結(jié)語：

通過本次自查工作，我們對醫(yī)院存在的問題有了更全面的了解，并為解決這些問題提出了具體的改進措施。我們將以此次自查報告為契機，不斷努力提高醫(yī)院的服務和管理水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務。我們相信，在醫(yī)院全體員工的共同努力下，我們一定能夠成為社會認可的優(yōu)秀民營醫(yī)院。對于患者的信任和支持，我們將倍加珍惜，以誠信和專業(yè)為責任，為患者的健康保駕護航。

醫(yī)院自查報告 篇3

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

關于2015年公立醫(yī)院綜合改革工作自查報告

2009年12月1日我院作為瀘州市首家啟動醫(yī)改試點單位，2012年9月我院作為瀘州市首家啟動“取消以藥補醫(yī)”醫(yī)改試點單位，迄今為止醫(yī)改工作已5年。2015年，我院以管理體制、運行機制、服務價格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點，全面推開綜合改革，按照《瀘州市推進縣級公立醫(yī)院綜合改革實施意見》（〔2015〕2號）文件精神，依據(jù)區(qū)衛(wèi)計局《瀘州市龍馬潭區(qū)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革實施意見》的有關標準，進行了逐條自查，在“取消以藥補醫(yī)”、“分級診療”、“提升服務能力”、“病員滿意度提升”等方面取得了顯著成效，為了更好地推進下一步醫(yī)改工作，現(xiàn)將關于2015年公立醫(yī)院綜合改革工作自查從九個方面報告如下：

一、深化管理體制改革

1、建立科學的縣級公立醫(yī)院績效考核制度

根據(jù)國家關于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導性文件，以公益性質(zhì)和運行績效為核心，突出二級甲等中醫(yī)醫(yī)院公益性服務功能、合理用藥、均次費用控制、運行效率和社會滿意度等考核指標，制定了醫(yī)院績效考核方案。在績效分配上向臨床一線科室、關鍵崗位（含職能部門）、重點科室傾斜，制定了崗位工作基量，將服務人次轉(zhuǎn)化為服務工作量計算績效，未直接將績效與醫(yī)務人員的創(chuàng)收掛鉤，此舉充分調(diào)動了醫(yī)務人員的工作積極性，推動了醫(yī)德醫(yī)風建設。對績效分配方案正在進行優(yōu)化，逐步引入第三方評估，達到提升考核的客觀公正性。每月進行考核，考核結(jié)果全院通報，績效獎發(fā)放公開，實行績效獎發(fā)放確認制。

2、健全縣級公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度

逐步完善醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制，實行重大決策、重要干部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論，院辦記錄在案，形成醫(yī)院文件下發(fā)執(zhí)行并上報區(qū)衛(wèi)計局備案，發(fā)揮黨支部的政治核心作用和職工代表大會的民主監(jiān)督作用。醫(yī)院加強了財務會計管理，每月接收區(qū)衛(wèi)計局財務科的督導檢查，逐步規(guī)范化了成本核算和成本管理。醫(yī)院成立了質(zhì)控辦，協(xié)助醫(yī)務科、護理部加強了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，每月接收區(qū)衛(wèi)計局醫(yī)政股醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題即時整改或?qū)ｎ}研究整改，逐步規(guī)范了臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，落實了醫(yī)療質(zhì)量安全的核心制度和基本規(guī)范，對病歷書寫、查房、疑難病例和死亡病例討論、手術(shù)安全管理和急診搶救等進行重點管理，醫(yī)務科、護理部每日深入臨床科室進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制督導，分管院領導每周一次，院長每月一次，全年度共查房220次，基本達到醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)督全覆蓋。進一步優(yōu)化了醫(yī)院服務流程，醫(yī)院導醫(yī)標識顯著明了，方便了病人，有效改善醫(yī)院服務，積極推行婦產(chǎn)科、名醫(yī)專家預約診療服務，全年預約門診3000人次，優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋7個病區(qū)，覆蓋率100%，醫(yī)務科安排了郭雄醫(yī)師作為專職便民門診醫(yī)師，開設了瀘州市首家、全省第三家的戒煙門診，創(chuàng)建了無煙醫(yī)院。醫(yī)保辦為醫(yī)保居保病人進行基本醫(yī)療保障費用即時結(jié)算，在醫(yī)院門診大廳LED顯示屏、各病區(qū)走廊、門診部走廊等顯著地方公示了收費項目，住院部實行了一日費用清單發(fā)放制。由護理部開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，認真傾聽群眾意見，及時解決群眾反映的突出問題，全年開展?jié)M意度調(diào)查356人次，滿意度%，出院病員回訪6720人次，回訪率91%，滿意度93%。瀘州市司法局派駐我院人民調(diào)解員1名，全年度共調(diào)解4次，調(diào)解成功率100%并全部經(jīng)人民法院免費司法確認，制作了法院調(diào)解書。

“三重一大”具體做法：對重大決策、重大項目、重大人事、重大資金的使用方面都進行充分的調(diào)研，充分征集廣大干部職工意見和建議，并召開職工代表大會，讓職工主動參與到醫(yī)院民主管理中來，醫(yī)院職工積極為醫(yī)院發(fā)展獻計獻策，2013年至今，召開職工代表大會12次，分別對醫(yī)院績效分配方案、工資改革、大型醫(yī)療設備購置、醫(yī)院職能科室、臨床醫(yī)技科室主任和護士長競聘、ICU、血液透析中心、窺鏡中心、檢驗中心、放射中心建設等進行認真的審議和決定。積極開展黨支部和群團活動，定期收集和聽取職工的意見與建議，定期實行院務公開，通過醫(yī)院簡報群、醫(yī)院網(wǎng)站、醫(yī)院職工大會、中干會等層面公開醫(yī)院的重大事項，充分發(fā)揮黨支部的政治核心作用，讓全院職工都來主動關心醫(yī)院發(fā)展。

二、深化補償機制改革

1、取消以藥補醫(yī)

2012年9月我院被確定為四川省27家首批取消“以藥補醫(yī)”試點縣級醫(yī)院，于2013年1月1日實施西成藥、中成藥零利潤，政策性虧損以調(diào)整醫(yī)事服務收費和政府補助兩個渠道給予補償，2013年至2015年各級財政對醫(yī)院的投入已足額落實到位，每年財政補助為萬元，三年共計萬元。

2、醫(yī)療服務價格

醫(yī)院依據(jù)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，經(jīng)上級政府部門批準，取消藥品加成導致的政策性虧損，虧損70%通過上調(diào)部分醫(yī)療服務項目價格（包括三項：門診診查費（中醫(yī)辨證論治費）上調(diào)6元、住院診查費（中醫(yī)辨證論治費）上調(diào)9元、1/2/3級護理費上調(diào)9元）補償；虧損20%按照省級財政1元/人，市級財政1元/人，區(qū)級財政補足余額補償；醫(yī)院自己消化余下10%虧損的方式解決。體現(xiàn)了醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，綜合考慮到了取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔以及龍馬潭區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。進一步合理提高了診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)服務等項目價格，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查和治療價格。鼓勵了臨床醫(yī)務人員通過提供優(yōu)質(zhì)服務獲得合理收入。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。

3、政府投入

我院是龍馬潭區(qū)人民政府主辦，區(qū)人民政府建立常態(tài)化的經(jīng)費補助制度，2013年購買設備11臺，價值萬元；2014年購買設備25臺，價值萬元，購買病床90套（含床頭柜等），價值萬元；2015年購買設備27臺，價值萬元；2015年4月13日省級補助到賬萬元。落實對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、對口支援等政府投入政策。落實對中醫(yī)的投入傾斜政策。（財務科未完成）

三、完善藥品供應保障制度

1．藥品采購

醫(yī)院使用的藥品全部通過省醫(yī)藥集中采購平臺采購。堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，采取量價掛鉤、雙信封制、招采合一的省級集中招標采購模式，實現(xiàn)了基本藥物與非基本藥物采購機制相銜接。優(yōu)先配備使用基本藥物和常用低價非基本藥物，提高了基本藥物和常用低價非基本藥物使用比例。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光采購，高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)必須通過了省醫(yī)藥集中采購平臺開展網(wǎng)上交易。在保證質(zhì)量的前提下，優(yōu)先采購國產(chǎn)創(chuàng)新藥品、四川造藥品、高值醫(yī)用耗材和器械，對已納入采購平臺的瀘州造藥品、耗材和器械優(yōu)先采購。

2．保障藥品供應措施

藥品配送由中標企業(yè)配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。逐步完善了低價、短缺藥品的供應保障機制。建立《藥品采購供應管理制度》《藥品儲存管理制度》《藥品效期管理制度》等相關管理制度，加強了藥品儲存管理，改善藥品儲存保管條件，防止貯藏不當影響藥品質(zhì)量，保障了人民群眾用藥安全有效。

3．建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度

加強了藥品集中采購及配送工作的監(jiān)督管理，建立了不良記錄。制定了對采購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標后拒不簽訂合同，供應質(zhì)量不達標藥品，未按合同規(guī)定及時配送供貨的等相關管理備案制度；制定了采購機構(gòu)向醫(yī)院和個人進行賄賂或變相賄賂的單位和個人應對處罰措施，形成了制度，其中涉嫌違法的移交司法部門處理。

四、改革醫(yī)保支付制度

1．醫(yī)保支付方式

我院有效落實了市區(qū)醫(yī)保局職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的相關政策，實施總費控制、報銷費用后付制，醫(yī)院實施了均次費控費措施，由于醫(yī)保局制定的均次費與我院收治病種的能力不完全匹配，重點體現(xiàn)在居民醫(yī)保，醫(yī)院結(jié)合實際，加強了監(jiān)管，對均次費超標部分，一是合理超標，醫(yī)院承擔80%，科室承擔20%，不合理超標，科室全部承擔等措施，并與醫(yī)德醫(yī)風考評有機掛鉤，例如：居?？傎M控制對我院省重點骨傷科不科學，醫(yī)院就要承擔超標部分的80%，我院內(nèi)部正在探索按病種付費、強推臨床路徑等科學的舉措，有效避免了“小病大養(yǎng)”及套取醫(yī)?；鸬确缸镄袨榈陌l(fā)生。目前我院考核臨床路徑25個，要求骨傷科、婦產(chǎn)科、肝膽腔鏡外科收治病員100%入徑，我院將臨床路徑作為按病種付費及有效提升醫(yī)療質(zhì)量管理切入點，達到有效控費和提升醫(yī)療質(zhì)量之目的。

2．監(jiān)督管理

醫(yī)保局每月對我院進行了目標考核，對超額部分對我院已進行了扣錢處罰，我院醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、藥劑科等相關部門加強了對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、使用量和銷售金額居前列藥品（高值耗材）、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標的監(jiān)控，每月通報1次，目前已出《質(zhì)控簡報》11期。

五、深化人事分配制度改革

（一）合理核定編制

1、醫(yī)院現(xiàn)有人員編制是按照區(qū)龍馬潭區(qū)編辦下發(fā)的人員編制數(shù)核定的標準，核定編制為160人。醫(yī)院目前編制床位250張，開放床位250張，領導職數(shù)4人，占編124人，非占編排130人，衛(wèi)技人員218人（其中11人新入職員工未取得從業(yè)資質(zhì)），工勤人員36人。

2、編制管理辦法、存在問題及建議。按照《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》中二級綜合醫(yī)院，床位編制為100-499張，每床至少應配備名衛(wèi)技人員，床護比為1：，現(xiàn)目前我院人員編制數(shù)少，中高級職稱職數(shù)少，護理人員不能解決正式編制，這些問題都導致醫(yī)院人才流失較多，留不住人才，不利于醫(yī)院發(fā)展，建議增加醫(yī)院編制，解決護理人員編制，便于人才的引進和人員隊伍的穩(wěn)定。

（二）人事制度改革

1.聘用制度

醫(yī)院在用人方面具有一定的自主權(quán)，實行人員公開招聘。醫(yī)院制定《瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院崗位設置方案》，堅持按需設崗，按崗聘用，2013年至今分別開展了職能科室、臨床科室主任、護士長的競聘上崗工作，實行行政后勤人員的優(yōu)化組合，部分行政后勤社會化。選拔思想上積極進步，年富力強的優(yōu)秀人員擔任中層干部。合理引進人才和聘用人員，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的需要，各科室擬定用人申請計劃，上報分管領導審核后交醫(yī)院人事科統(tǒng)籌安排，經(jīng)醫(yī)院院辦公會研究決定后進行公開招聘，保證按崗按需用人進人的用人使用管理。

2.人事管理

醫(yī)院積極探索人事制度改革，逐步規(guī)范和完善人事管理，建立健全人事管理制度，制定《瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院人才引進管理辦法》、《瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院非占編人員管理辦法》，我院現(xiàn)有編制人員124人，招聘人員130人，所占比例約為1：108，實行同工同酬，所以在收入、養(yǎng)老、福利待遇上無太大區(qū)別，2015年試行對非占編人員購買了住房公積金。醫(yī)院制定人才引進管理辦法，對引進的中高級人才，提供優(yōu)先晉升晉職的機會，增加工資待遇。

3、取得成效

我院通過制定規(guī)范的用人制度、人才引進管理辦法、崗位設置方案等制度，實行科學合理的管理，充分調(diào)動全體員工的積極性和創(chuàng)造性。

（三）分配制度改革

1.分配制度改革的做法及存在問題

我院內(nèi)設機構(gòu)分為行政后勤科室和臨床醫(yī)技科室，行政后勤科室有院辦、醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部、公共衛(wèi)生科、財務科、后勤保障科；臨床醫(yī)技科室有門診部、急診科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、骨傷科、針灸科、外科、檢驗科、功能科、放射科、手術(shù)室、供應室、中藥房、西藥房、健康體檢科、治未病科等科室。行政后勤科室綜合功能較多，多頭管理，存在執(zhí)行力不足；臨床醫(yī)技科室發(fā)展建設不能滿足人民日益增長的健康需求。

2、績效考核

我院對醫(yī)務人員的績效考核，行政后勤人員實行平均獎制度，其根據(jù)是工齡和院齡、以及特定的崗位，實行定員定編定崗，并確定各崗位的分配系數(shù)；對臨床科室實行績效分配，將目標考核與績效收入相結(jié)合，績效分配向臨床一線、醫(yī)技部門和重點崗位進行傾斜。

醫(yī)院占編職工的工資總額是由當?shù)厝松绮块T按照實有編制員工數(shù)檔案工資總額的40%進行劃拔，其余檔案工資和績效工資由醫(yī)院自主創(chuàng)收。醫(yī)院醫(yī)務人員平均工資收入水平低于當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。

薪酬建議：政府應增加對衛(wèi)生行業(yè)投入，承擔主體責任。

六、加強醫(yī)院管理

1．優(yōu)化內(nèi)部運行管理

逐步健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責任制度，強化成本控制意識。執(zhí)行了醫(yī)院財務會計制度，正在探索實行總會計師制。逐步健全財務分析和報告制度，對醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務活動實施會計監(jiān)督，加強經(jīng)濟運行分析與監(jiān)測、國有資產(chǎn)管理等工作。逐步健全了內(nèi)部控制制度，建立健全醫(yī)院財務審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責任審計制度。實施院務公開，發(fā)揮了職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。

我院具體開展了對照二甲醫(yī)院各項指標，結(jié)合“黨的群眾路線實踐教育活動”、“三好一滿意”活動，以及主管部門下達的各項目標，修改和完善了相關制度，把醫(yī)療服務質(zhì)量及患者安全作為首要任務，認真加強醫(yī)院內(nèi)部管理，深入推進想病人所想，及病人所及的服務理念。2013年修訂和編制了《醫(yī)院規(guī)章制度》、制定《員工手冊》、《核心價值讀本》、《醫(yī)院缺陷管理辦法》，全院職工的學習分別開展《醫(yī)院執(zhí)行力》、《醫(yī)院精細化管理》、《標桿窗口服務》、《員工手冊》、《醫(yī)院服務禮儀》的學習，統(tǒng)一職工的認識，增強職工的凝聚力，增強職工成本意識。率先在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展缺陷管理，每月定期召開缺陷管理委員會，對不良事件進行批評教育和處置，對好人好事進行表揚和表彰，逐步規(guī)范職工的行為，樹立醫(yī)院正氣，打造風清氣正的醫(yī)院。2013年至2015年，處理缺陷事件38件，表揚好人好事 62件。

2、規(guī)范醫(yī)療服務行為

逐步完善醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效。每月召開1次藥事管理委員會，通報用藥排名前10位的藥物、前10位的抗菌素及前10位的中成藥，進行處方點評，對明顯不合理用藥由紀檢書記進行約談，并將相應情況進行全院通報，目前已出《簡報》11期，抗菌素使用已達標。醫(yī)院成立了臨床路徑管理領導組，由院長任組長，有效推動了臨床路徑的實施，進一步規(guī)范了醫(yī)務人員的“時間節(jié)點行為”診療規(guī)范管理，提高了臨床療效，每月召開1次醫(yī)學裝備委員會，會上對購買設備、醫(yī)用高值耗材使用情況進行通報分析，共召開11次會議，加強了對高值醫(yī)用耗材使用管理，加大對異常、高額醫(yī)療費用的預警和分析。

行風建設由醫(yī)院紀檢辦牽頭，專職紀檢書記親自抓，促進了依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)。強化問責制，具體做法：醫(yī)院制定各類人員服務規(guī)范，并進行培訓與學習，逐步形成醫(yī)院的特色服務，開展優(yōu)質(zhì)護理服務全覆蓋，落實首診首問負責制，對老年人、殘疾人、現(xiàn)役軍人實行優(yōu)先就診服務，規(guī)范服務用語，打造標桿窗口服務，轉(zhuǎn)變醫(yī)院服務形象，提供溫馨服務。實行院科兩級管理，開展目標責任制管理，醫(yī)院與各科室簽定了綜合目標管理責任書、黨風廉政建設目標責任書、消防安全目標責任書，做到目標責任落實到人。加強黨風廉政建設，對全院職工開展醫(yī)德醫(yī)風教育學習，進行風險查找和警示教育，下發(fā)三早三卡，對重點崗位、重點人員實行集體和個別約談，對嚴重違犯醫(yī)院規(guī)章制度人員實行誡免談話，下發(fā)橙色警示卡，從制度上逐步規(guī)范醫(yī)院服務質(zhì)量。創(chuàng)新開展對高值耗材供應商和藥品供貨商集體召開廉政風險座談會，簽定了廉潔供貨協(xié)議和質(zhì)量保證書。

七、提升服務能力

1、加強人才隊伍建設

建立健全了我院人才培養(yǎng)制度，落實了住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)計劃。研究制定引進經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格的醫(yī)師和醫(yī)學類研究生到我院就業(yè)的優(yōu)惠政策。2015年外送進修醫(yī)師14人，涉及兒科、腎病科、脾胃病科、脊柱關節(jié)外科、膽道鏡、康復科、治未病科、老年病科、心腦血管病科、疼痛科腔鏡泌尿外科；護理10人，涉及重癥醫(yī)學、血液凈化、心內(nèi)、急診科、助產(chǎn)。舉辦市級繼教項目12次；國家遠程中醫(yī)適宜技術(shù)48次，繼教覆蓋率100%，據(jù)不完全統(tǒng)計全年共計參加繼教人次為。經(jīng)批準可在縣級公立醫(yī)院設立專科特設崗位引進急需高層次人才，并按規(guī)定給予合理補助。引進經(jīng)規(guī)培住院醫(yī)師2人，經(jīng)區(qū)衛(wèi)計局批準，引進高級人才1人（曾宗焱主任醫(yī)師），每月給予了住房補助。

2、推進信息化建設

依據(jù)《四川省中醫(yī)藥管理局關于開展2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺建設項目申報工作的通知》（川中醫(yī)藥辦發(fā)【2014】38號）文件精神，我院確定為2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺建設項目實施單位，于2014年12月我院啟動信息化建設，自籌資金37萬元已完成了機房建設，2015年省財政劃撥100萬元、市財政劃拔50萬元、區(qū)財政劃拔16萬元。我院已采購軟件設備共計300萬元，其中包括全院網(wǎng)絡改造、網(wǎng)絡設備、服務器、存儲、中醫(yī)智能門診醫(yī)生工作站、醫(yī)院信息軟件等。

目前已完成了中心機房和醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡改造工作，網(wǎng)絡設施已全部到位，235萬的軟件、機房設備的安裝、上線工作正在進行。

3、學科建設

為了提升服務能力，醫(yī)院加大了二級學科建設力度，在門診二樓新開了名老中醫(yī)?？崎T診，一樓新開了肺病科、脾胃病科、腎病科、心腦血管病科等?？崎T診，門診二樓新開了戒煙門診、門診三樓開設了治未病科門診，由?？崎T診的開診倒逼各?？萍訌娙瞬抨犖榻ㄔO。

學科建設亮點：

1、針灸科在省、市、區(qū)殘聯(lián)的幫助下，成功增掛了腦癱兒康復中心，收治腦癱兒童覆蓋古藺、敘永縣、江陽區(qū)、龍馬潭區(qū)，并獲得了“四川省貧困腦癱兒童康復定點醫(yī)療機構(gòu)”牌子；

2、腦外科手術(shù)零突破，目前由邱楊主刀，已成功開展10例硬膜外鉆孔減壓術(shù)并獲得病員及家屬的好評；

3、骨傷科梅明江進修返院后成功獨立開展脊柱手術(shù)零突破；

4、外科曾宗焱成功開展膈疝手術(shù)，我院胸腹聯(lián)合切口入路手術(shù)零突破；

5、外科夏科焱進修返院開展了中心靜脈置管測壓術(shù)、3升袋營養(yǎng)液臨床運用，實現(xiàn)醫(yī)院獨立操作零突破。

6、脾胃病科許邦應經(jīng)胃鏡成功取出食管下段異物，我院經(jīng)胃鏡取出異物零突破；

7、強化職工對學科建設的知情權(quán)：2015年醫(yī)務科印發(fā)相關《醫(yī)務工作簡報》76期。

八、加強上下聯(lián)動

1．醫(yī)療資源縱向流動 （1）上聯(lián)：我院與川醫(yī)大附屬中醫(yī)醫(yī)院合作，加入了瀘州市中醫(yī)醫(yī)療集團，與川醫(yī)大附一院、瀘州市中醫(yī)醫(yī)院形成對口幫扶單位，與市人醫(yī)、市婦幼形成雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作單位。

（2）下聯(lián)：我院與雙加鎮(zhèn)衛(wèi)生院、安寧衛(wèi)生院、胡市中心衛(wèi)生院、小市社區(qū)衛(wèi)生服務中心形成對口幫扶單位。

形成了對口幫扶單位醫(yī)院，采取按需求進行幫扶。

2．分級診療

醫(yī)院成立了分級診療領導組，設立了雙向轉(zhuǎn)診辦公室，雙向轉(zhuǎn)診綠色通道建在急診科，制定了上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)流程。2015年上轉(zhuǎn)140人，正在按照上級制定的分級診療的標準，制定適合我院的上轉(zhuǎn)病種和下轉(zhuǎn)病種。正在完善區(qū)外轉(zhuǎn)診和備案制度。

九、強化醫(yī)療服務監(jiān)管

1、發(fā)揮社會監(jiān)督和行業(yè)自律作用

醫(yī)院定期公開財務狀況、績效考核、質(zhì)量安全、事業(yè)單位法人年度報告等信息。建立完善醫(yī)務人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務人員各項基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等。建立社會監(jiān)督評價體系，充分聽取了社會各方面意見。改革完善醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全和服務評估認證制度。正在探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、行風建設等。

我院具體做法：（1）制定了《院務公開實施方案》和《院務公開管理制度》，規(guī)定了公開內(nèi)容、頻率、對象，定期對財務狀況、績效考核、質(zhì)量安全等信息進行了公開，制定了《人事科工作制度》，加強了醫(yī)務人員管理系統(tǒng)和考核檔案的管理，如實完整記錄了每名醫(yī)務人員的基本信息?？己思斑`規(guī)情況，形成了醫(yī)務人員從業(yè)記錄檔案。（2）在社會監(jiān)督評價體系方面，出臺了《患者滿意度測評制定》、《醫(yī)德醫(yī)風社會監(jiān)督員制度》，通過對出院患者回訪、定期召開社會監(jiān)督員行風監(jiān)督座談會，充分聽取社會各方面意見，不斷改善提高社會滿意度。2015年市120中心針對我院的滿意度調(diào)查結(jié)果較2014年提升22點達%。

2、醫(yī)患關系

醫(yī)務科利用多形式強化醫(yī)務人員醫(yī)學人文素質(zhì)教育，2015年5月27日請區(qū)衛(wèi)計局陳洪股長對全院醫(yī)務人員進行專題培訓1次；由專職副書記分管醫(yī)德醫(yī)風建設，由院辦牽頭對醫(yī)務人員進行醫(yī)風醫(yī)德考核。進一步加強了輿論宣傳和引導，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，開展了“”中國醫(yī)師節(jié)、“”國際護士節(jié)慶?；顒?。進一步加強了醫(yī)療糾紛調(diào)處，今年開展第三方介入人民調(diào)解4次，為177人購買了醫(yī)療責任保險，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

醫(yī)德醫(yī)風建設具體做法：2013年先后制定并出臺了《醫(yī)德醫(yī)風教育制定》、《醫(yī)德醫(yī)風考核評價制定》、《醫(yī)德醫(yī)風查房制定》、《醫(yī)德醫(yī)風獎勵制定》、《工作人員收受紅包、回扣責任追究辦法》等規(guī)章制定，對違反醫(yī)德醫(yī)風的行為列入缺陷討論。2015年缺陷通報醫(yī)務人員22件，通過缺陷警示，醫(yī)院逐步形成良好的風氣，不斷受到患者錦旗、表揚信。

十、存在主要問題

（一）、引導患者基層就醫(yī)報銷調(diào)控措施未落地

按照瀘市衛(wèi)發(fā)〔2015〕291 號文件精神，從 2015 年 10 月 1 日起至 2016 年 9 月 30 日，參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院的，其住院報銷比例降低 10 個百分點；從 2016 年 10 月

1 日起至 2017 年 9 月 30 日，參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院，其住院報銷比例降低 20 個百分點；2017 年 10 月 1 日起，參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院，住院費用不予報銷。該醫(yī)保報銷政策杠桿作用尚停留在政策層面。

（二）基層醫(yī)療技術(shù)提升與醫(yī)保控費的予盾

依據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”、“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”、“縣（區(qū)）為主的二級醫(yī)院重點開展

二、三級手術(shù)”等分級診療原則，我院屬于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，骨傷科為省級重點專科，因收治病種與危重病人的增多，其職工醫(yī)保均次費低于3500元/人，居民醫(yī)保均次費低于3200元/人，不能解決群眾看病的問題，例如：一個需內(nèi)固定手術(shù)的骨折病人，其內(nèi)固定材料均超過此控費紅線，如果醫(yī)院收治該類病人必導致：一是醫(yī)生收治超費必受扣錢的不合理處罰；二是變向拒收轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，小病進大醫(yī)院的惡果；三是長期下去，基層醫(yī)院處理疾病的能力會下降。

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院自查報告 篇4

民營醫(yī)院自查報告

一、前言

近年來，隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，民營醫(yī)院逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。作為非公有制的醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)院面臨著各種各樣的問題，包括醫(yī)療質(zhì)量、安全保障、服務態(tài)度等方面，因此民營醫(yī)院自查報告的編寫顯得格外重要。本篇報告將圍繞著醫(yī)院管理、醫(yī)生素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、安全保障、服務態(tài)度等方面，全面剖析民營醫(yī)院所存在的問題，并提出相應的對策和建議，以期提高患者的就醫(yī)體驗，為民眾提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

二、醫(yī)院管理

1. 醫(yī)院制度規(guī)范性不足。本院制度的完善程度不高，醫(yī)療行為規(guī)范性不足，這給醫(yī)生的工作帶來了很大的難度。對此，我們需要完善本院管理制度，明確各種管理規(guī)定，加強對醫(yī)療行為的規(guī)范性教育，同時加強對醫(yī)護人員的管理，督促醫(yī)務人員一直遵循規(guī)范性的醫(yī)療流程和操作規(guī)定，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

2. 醫(yī)院管理信息化程度不高。本院的信息化管理程度不佳，醫(yī)療信息管理較為混亂，信息的采集、分析能力都有所欠缺。為此，我們將加強醫(yī)院信息化的建設，推廣和使用最新的信息技術(shù)手段，同時完善醫(yī)療信息管理流程，提高信息采集、整理和分析的能力，使醫(yī)院管理更為高效。

三、醫(yī)生素質(zhì)

1. 醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)有待提高。在醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)方面，存在問題較多。醫(yī)生的診斷能力、治療技術(shù)及溝通能力等方面均有所欠缺，為患者的治療帶來一定的風險。因此，本院將加強對醫(yī)生的培訓和管理，提高醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和技能，使醫(yī)生們可以在診療過程中減少誤診、漏診的情況，更好的為病人提供健康服務。

2. 醫(yī)生態(tài)度需要改進。部分醫(yī)生的態(tài)度較為冷淡、傲慢，部分醫(yī)生僅僅把就醫(yī)病人看成是客戶，沒有把患者的感受放到心里。隨著我們對醫(yī)療服務理念的深入理解，我們將更加注重到醫(yī)務人員的職業(yè)道德建設。通過教育培訓，使醫(yī)務人員們增強與患者溝通的能力，提升對患者的關注和服務態(tài)度，讓患者對我們的服務更加放心。

四、醫(yī)療質(zhì)量

1. 醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定性有待提高。在當前的市場競爭下，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量會受到各種各樣的影響，為此，我們將加強對醫(yī)療技術(shù)、診療過程等方面的規(guī)范性監(jiān)督和評價。不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理流程，完善醫(yī)療質(zhì)量管理的評價機制，增強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性。

2. 醫(yī)院服務質(zhì)量有待提高。醫(yī)院服務質(zhì)量不同大打分布，綜合素質(zhì)有待提升。本院將通過采取加強客戶滿意度調(diào)查，并通過科學的數(shù)據(jù)分析來評估和優(yōu)化服務質(zhì)量。通過建立完善的反饋機制，優(yōu)化醫(yī)護人員與患者的服務關系，不斷提升醫(yī)院服務品質(zhì)。

五、安全保障

1. 安全管理制度不完善。本院安全因素含量較大，其中包括醫(yī)療設備、藥品、手術(shù)程序等方面的安全隱患。因此本院將會加強與建立安全管理制度，實行各類程序和規(guī)范設施的建立。同時強化對醫(yī)護人員的安全意識的教育，并制定各種各樣的信息保障制度來加強醫(yī)院的安全保障。

2. 安全管理人員培訓不足。能力培訓不充分、對危機處理和風險管理的意識不強等問題會導致醫(yī)院的安全保障受到威脅。因此本院同樣將以充沛的管理力量和專業(yè)的安全保障人員，加強對安全管理人員的培訓，提高安全管理人員的專業(yè)素質(zhì)，擴大他們的基本能力和綜合實力，從而對安全事故的出現(xiàn)具備天然的靈敏性。

六、服務態(tài)度

1. 醫(yī)護人員服務態(tài)度不夠友善。本院醫(yī)護人員的服務態(tài)度存在多種原因，形成自身與患者較少交流、溝通差，表現(xiàn)出少量的尊敬和耐心。因此本院將通過多種策略來強化對醫(yī)護人員服務態(tài)度培訓，讓醫(yī)護人員教會身患者境，真正落實就醫(yī)服務的核心理念，以更加良好的服務態(tài)度回報患者。

2. 醫(yī)院環(huán)境帶有消極色彩。醫(yī)院的環(huán)境往往會對人們留下消極印象，缺少一定的人性化設計和裝修，給患者帶來不舒適和壓迫感。因此本院定于更換醫(yī)院衛(wèi)生制度保養(yǎng)模式，增加深度整治措施，引進人性化設計的極強元素，提升整體醫(yī)院環(huán)境。同時不斷增加精神科醫(yī)生和團隊建設，借助各種網(wǎng)絡傳播手段宣傳醫(yī)院的實力和服務水平，不斷提高患者的消費信心和滿意度。

七、總結(jié)

本院在不斷改進自身服務質(zhì)量的同時，也加強了自身的內(nèi)部管理，并對以往存在的問題進行深度洗牌，不斷更新了自身的服務和管理理念。我們希望通過不斷的努力，為民眾提供更加高效、安全、質(zhì)量更高的醫(yī)療服務，為國家的醫(yī)療事業(yè)做出應有的貢獻。

醫(yī)院自查報告 篇5

病案管理制度

一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

三、病歷的日常管理制度

1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

3、住院病歷不外借。

4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

6、嚴守病歷資料保密制度。

7、住院病歷原則上要永久保存。

四、病歷借閱制度

1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。

2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

醫(yī)院傳染病自查報告

醫(yī)院夏季防病自查報告

醫(yī)院艾滋病自查報告（共8篇）

范文醫(yī)院傳染病漏報自查報告

醫(yī)院病案首頁自查報告（共8篇）

醫(yī)院自查報告 篇6

近年來，醫(yī)療費用一直是人們關注的焦點之一。不少患者和家屬抱怨醫(yī)院價格高昂，認為醫(yī)療成本過高造成了負擔過重。為了解決這一問題，一家醫(yī)院決定開展醫(yī)院物價自查工作，以確保物價的合理、透明和公平。下面，讓我們一起看看醫(yī)院物價自查報告。

醫(yī)院進行了全面徹底的物價自查，涵蓋了醫(yī)療服務的所有環(huán)節(jié)。自查行動持續(xù)了半年之久，醫(yī)院成立了由醫(yī)生、護士、行政人員等組成的自查小組，對醫(yī)院的各項服務進行了一一審查。小組成員分工明確，對病房收費、手術(shù)費用、檢查費用、藥品費用等進行了詳細的調(diào)研和梳理，以確保物價自查的全面性和準確性。

在檢查過程中，醫(yī)院自查小組發(fā)現(xiàn)了一些不合理的醫(yī)療費用設置和收費項目。例如，在一些手術(shù)中，醫(yī)院存在高額的器械費用，實際上使用的器械和費用不符合，導致患者承擔了不必要的費用。一些藥品的價格也存在較大的差異，同一種藥品在不同醫(yī)院的價格相差甚遠，進一步增加了患者的經(jīng)濟負擔。這些問題的發(fā)現(xiàn)引起了醫(yī)院的高度重視，為了解決這些問題，醫(yī)院制定了具體的改善措施。

在改善措施方面，首先醫(yī)院加強了內(nèi)部管理，建立了更加規(guī)范的費用設置和收費標準。醫(yī)院制定了藥品和醫(yī)療材料的定價規(guī)則，嚴格控制藥品價格和醫(yī)療器械費用，杜絕不必要的高額收費。同時，醫(yī)院還引入了第三方機構(gòu)進行價格監(jiān)管，確保醫(yī)療費用的透明和公正?；颊呖梢酝ㄟ^手機APP或者網(wǎng)上平臺查詢各項服務的價格，避免了價格的不確定性和不公平性。

醫(yī)院加強了對醫(yī)務人員的培訓和管理。通過提高醫(yī)生和護士的技術(shù)水平和服務意識，醫(yī)院可以提供更加高質(zhì)量的醫(yī)療服務。醫(yī)生和護士也會更加關注患者的實際需求，推動醫(yī)療服務的提升和物價的合理化。

經(jīng)過半年的物價自查和改善措施的實施，醫(yī)院取得了顯著的成效。醫(yī)療服務的價格得到了有效控制，不再存在高額收費和不合理收費的問題?；颊邔︶t(yī)院的滿意度也有了明顯的提升，更多的人選擇到該醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)院的聲譽和形象也因此得到了提升，進一步增加了人們對醫(yī)院的信任。

醫(yī)院決定將物價自查的經(jīng)驗和成果進行分享，推動全國范圍內(nèi)的醫(yī)院物價自查工作。醫(yī)院將舉辦物價自查經(jīng)驗交流會，邀請相關醫(yī)療機構(gòu)一起分享經(jīng)驗和教訓。通過開展這樣的交流活動，可以進一步提升醫(yī)院物價自查的質(zhì)量和效果，為人們提供更加合理、透明和公平的醫(yī)療服務。

小編認為，醫(yī)院物價自查報告顯示，醫(yī)院通過開展物價自查行動，發(fā)現(xiàn)了不合理的收費項目，并采取了相應的改善措施。通過這些措施的實施，醫(yī)院成功地控制了醫(yī)療費用，并提升了患者的滿意度和信任度。醫(yī)院也將分享物價自查的經(jīng)驗，推動全國范圍內(nèi)的醫(yī)院物價自查工作。相信在醫(yī)院的持續(xù)努力下，醫(yī)療費用將變得更加合理、透明和公平，為人們提供更好的醫(yī)療服務。

醫(yī)院自查報告 篇7

XX衛(wèi)生計生委：

為持續(xù)營造愛嬰愛母社會氛圍，提升產(chǎn)科、兒科服務質(zhì)量，按照《國家衛(wèi)生計生委關于開展愛嬰醫(yī)院復核的通知》要求，我院積極安排部署評估復核工作，針對標準逐條進行自查整改，使愛嬰醫(yī)院的各項工作己達到《愛嬰醫(yī)院標準(20xx版)》規(guī)范的要求。現(xiàn)結(jié)合我院實際，將自查情況匯報如下：

一、精心組織、積極部署、宣傳到位

(一)統(tǒng)一思想、提高認識。我院于20xx年x月x日召開了愛嬰醫(yī)院專題會議，充實了愛嬰醫(yī)院領導小組和技術(shù)指導小組，細化分解工作任務。

(二)完善工作機制、加強宣傳力度。

1.按照《愛嬰醫(yī)院復核方案》、《愛嬰醫(yī)院標準20xx版》和《助產(chǎn)機構(gòu)愛嬰指南20xx版》的要求，對愛嬰醫(yī)院工作制度進行全面的修訂和完善，制定了“XX醫(yī)院促進母乳喂養(yǎng)的XX條規(guī)定”。重新整改修訂了《XX醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識手冊》，發(fā)放到全院每位職工，做到人手一份。

2.通過將各項制度張貼在公共區(qū)域和電子屏滾動播放的方法，提高了就診病人及家屬對我院復核愛嬰醫(yī)院的知曉率，同時也時刻警醒著我院職工，提高服務質(zhì)量，加強醫(yī)患溝通。并積極開展以“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為目標的“三好一滿意”活動，以提升服務品質(zhì)和服務內(nèi)涵。

3.制作《母乳喂養(yǎng)好處》、《給新生兒家長的一封信》、《怎樣科學護理新生兒》、《產(chǎn)后保健》、《健康媽媽》、《健康寶寶》等宣傳資料，在產(chǎn)科門診、兒科門診、婦產(chǎn)科住院部發(fā)放給每位來我院的孕產(chǎn)婦及家屬手中，使孕產(chǎn)婦及其家屬了解母乳喂養(yǎng)的知識和母乳喂養(yǎng)的重要性。

4.營造愛嬰愛母的社會氛圍。利用節(jié)假日上街宣傳、到幫扶醫(yī)院義診及“三下鄉(xiāng)”活動，發(fā)放婦女保健、兒童保健、母乳喂養(yǎng)知識等資料。

二、裝備與培訓并重，提高醫(yī)務人員素質(zhì)

一是全院各科室分別組織本科室人員認真學習愛嬰醫(yī)院的復核文件及各項制度，研究愛嬰醫(yī)院的復核實施計劃，細化工作任務，明確各自職責。二是對我院醫(yī)務人員進行必要的管理和技術(shù)培訓。每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次。對20xx年以來新上崗人員進行不少于18小時的愛嬰知識培訓并考核，合格率達100%。每年對產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復訓，時間不少于3小時。三是積極選派骨干參加各種培訓。為提高產(chǎn)科、兒科醫(yī)務人員的臨床技能，我院多次派出人員外出學習、進修。努力提高產(chǎn)科、兒科的診療水平，為孕產(chǎn)婦和新生兒提供了科學合理的醫(yī)療及保健，同時也是對我院產(chǎn)科、兒科醫(yī)務人員臨床技能的實績考核。

三、加強母乳喂養(yǎng)質(zhì)量控制，提高服務水平

1.將有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。我院在產(chǎn)科門診、孕婦學校、產(chǎn)科病房通過觀看電教片、知識宣講、道具實演等多渠道、多方式向孕產(chǎn)婦宣講母乳喂養(yǎng)的知識和技能。

2.幫助孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。嚴格按照醫(yī)院制定的母乳喂養(yǎng)的11條規(guī)定幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，進行皮膚早接觸、早吸吮和目光交流并及時保暖，讓嬰兒時刻和母親在一起。加強了孕產(chǎn)婦的知識宣教工作，促進自然分娩，降低非醫(yī)學剖宮產(chǎn)。制定了息烽縣人民醫(yī)院降低剖宮產(chǎn)率的制度和措施。

3.指導產(chǎn)婦如何哺乳，以及保存良好的泌乳。加強對產(chǎn)科、兒科醫(yī)務人員的哺乳知識及能力的培訓使其更加熟練掌握哺乳的知識及技巧，以便更好的指導產(chǎn)婦哺乳嬰兒。

4.除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指針。加強對產(chǎn)婦的宣教，嚴格要求每一位產(chǎn)婦開展母乳喂養(yǎng);在遇有醫(yī)學指針的孕婦和嬰兒確需開展混合喂養(yǎng)者，嚴格按照操作程序使用奶杯、奶勺并嚴格母乳代用品配置制度和使用管理制度。設置有專門的配奶區(qū)，嚴格按照醫(yī)囑進行配方。嬰兒所需奶粉由醫(yī)院統(tǒng)一提供。

5.實行24小時母嬰同室。堅持母乳喂養(yǎng)制度、實行24小時母嬰同室制度、開展整體護理，幫助正常分娩和剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦做好母嬰早接觸、早吸吮。指導產(chǎn)婦正確的喂哺體位、含接姿勢和擠奶手法。

6.鼓勵按需哺乳.加強了婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)務人員對產(chǎn)婦進行按需哺乳的意識教育，強調(diào)按需哺乳的重要性。熟知新生兒饑餓或產(chǎn)婦奶漲識別，奶漲即可喂養(yǎng)。

7.不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。婦產(chǎn)科、兒科的醫(yī)務人員熟知奶瓶、奶嘴和安慰物的危害，鼓勵產(chǎn)婦建立信心實施母乳喂養(yǎng)。

8.促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織并提供后續(xù)服務。將我院母乳喂養(yǎng)咨詢電話(XXXX)告知出院的產(chǎn)婦，在出院后到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)進行咨詢服務，以解決母乳喂養(yǎng)所遇到的困難。

以上就是《醫(yī)院自查報告錦集七篇》的全部內(nèi)容，想了解更多內(nèi)容，請點擊醫(yī)院自查報告查看或關注本網(wǎng)站內(nèi)容更新，感謝您的關注！